ࡱ> dfhien* cB&H) JPNG  IHDRsvP\gsRGBPLTEff{ksƥ{cޭsZB!R9εss{RsJkBcJ!ֵ{έsνޭc{ZskΌZRέkcR1ZsZ)J9ֽs9֭ƜkƌsJsc9kZ1cR){c)J9֜fffffff  pHYs  IDAThC[ {.=XVA E垊bC:JB=ݻT!k~@j|7nh ?sv7兗oK}foao+?=_f{$7}D{h_ Wd8YR-AO{Avu-{v';&&y3tn{c%4Leu700ku˻eJ4P]bQ$aM>N92sNn쏇Z.|ͧEyPx -sAz2MDZ_Xձ:̆j}8]o~yJ#tnY?WAvRG&zz q3xV'Kpו"ǫ)hJ hXCL ZJ$&[7H%mV<͏2#?(/`t1>p(FnfysB0򧗟oe(`VSgxՏI@EU1P-KiQ2{el^J,?RW/kd;a `,F:!Mɵq[3tI(eoO㌺6ZeV}@I̥@Vrj`u3T!:B"x10ܲ,Cqqm{l0ZK+#yI 'Ujg7b\$ +()CdyyրH+zŶi*e'j09֖IҤ6Paϖ>m5ʻmj3\jPf< s'ٱ2IfK|;bMw bMѷa'o!B*&HiH= .-'d8cm6#"asOfC"j0(@1W"H|>Fqq(rD{( Lm?4u[ZQߕ% QaڡcOv;X(t6_p%P 3gA4?h `P™ 'jp9C덇@K}.zܯ O%a8CjSF:@(άv'>~'P,oX8IyL|8{J<Ep:`5oIrw\6$m1'*/iFIlE]TLT9[D}DA#Y7)>>lބH>@>ዧ88&8h;Mb-,~N ; u92",coG7_K8ڌ% `He?+=ןSߖ69NFnĄ6! B!V~nc7X^"Vv36b2!)M?˿R Wn ODI"B>\a:Tn'?I!ۄJ-\eMikLd#EiItp&jhXvmRV99餩ɀqȷ}_׳X-OWN)@#[3| (֕5 Uwqݒf93Q?P[co*uk8Xڬ݇M}9w }$]Bm*XR.fU7Ĩo1q|h٩|ġ=9pT~20v `&rjm%XÓzg*ʝL cF@ DB2U(0Ef:2|e+J(H$'T5#I^fBIjk/u|q+Tv!x$mv^' Z~)6~MR4si+g4۠=,QQw8. QqyfchROUצ^s4-1>QBod@x+sz8L8ȞƌlJ&wgu>̋ԶS`@E;H_$A06"1!fm'F)lF@Bl3 cd5WPW-0mt] ʘ'&gA *2* ޷l"QwT1BE(Ȫ ?8>ȭ Dc܄vᲨ|O]ur b!.=ڊ ƛsT#552(D5 = ,|Ly w" 9qblP[?KR8u^o LHOU<4Fz;r(D~}%BqNѕ}0[Ҧ61TޣHZrLR{?˾Do0A e;T!)BLk +{6F)J0 MF4e JB2[:PzR)v]@Dh|4M(#ԂUur~yz\o͘ X| M֨j"OSg A:".s2GAid"bug&iYMP,H:(RgGiMn "ag,PD;sP!*TBœ9(u*/.svDdExԄn 03 }'dۭdNELb {#̫ol,f2ᘹ = Z.P%GLSI};s[G "q{t*:(! V JWeRRLqQ tP?aGAp?NA=7Kܐs-4Tʢy$Qp@WazA?}ۥ21Ns4xAzBL@ڎt֡yvc0\H"*<@},>>N:r9P Ł}>/G IB#vjp$)*{(n&IB ~·gae ꤖhy(ѱV`g$`nU鉁jHPzhB,CXѽ tiWTu8,A=y4  Ԏ?6R8S;*wVEoƼm ?[S=7\ jE5$8KgGHUEFLR[q 20 4`})6X4j&eQaw8Z2ZRx`PR w`?$1 Is|غ.5PRrYw~aVy>_/P]b4-0Cpݽy@mCx mj& ] ۝{r8`zC*﫲{V?z-T^uDMY:x28 H)R i _1Lu#}{a$@l/D<,Pk{ړ^ a:oѱQ(agz\e8jr9ޠZJk @  Mkx?TjvG#<@D3ktT(SXm,ÑRqJ_8К5xԔ[zuȡݖT-.Y5촤ڻݰw8΅>7hn9j>sR+}Yɡa8n&3U~ 9u˴82@''G?~ZղgLFp\2P[ݗwhNx{*nya~,oEg/C}|x~mF^́bt6R87%,~Ӱ! }S~tXݢ1mm9-[^9^w@2Li7k7OUXA֏(ԉVͯoԗF:PT_6qh1B/ z oNˡYoۼ3]/;XIENDB`%( / 0DArialngsRoman?FOPSQRTUVWXZ[^6Y-/.@ABCDEGIJKLMN`]_H,b$ cB&H) J2 AA1?@8TUu cʚ;ʚ;g4IdIdmC T0|ppp@ <4dddd!0|Sevilen bir yak1n1n kayb1, evlenme, bo_anma (anne-baba bo_anmas1), sald1r1ya urama, taciz, tecavz, toplu felaketler, ya_ dnmleri, ekonomik veya akademik ba_ar1s1zl1k, ayr1l1klar, sosyal ili_kilerde bozulma ya_am1m1z1 derinden etkileme potansiyeli olan olay ve durumlardan birka1d1r.* $      KR0Z T0PLER0  Geli_imsel krizler, Ya_amsal krizler, Durumsal krizler, Travmatik krizler, Bir psikopatolojiye bal1 krizler. np&8 . 2GEL0^0MSEL YA^AM KR0ZLER0 "Erikson un a_amal1-olu_um kuram1: geli_im sreklidir, her ya_ dnemi ayr1 bir a_amad1r, bir sonraki evreye sal1kl1 devam edebilmek iin o anki evreyi sal1kl1 tamamlamak gerekir . Her a_aman1n ba_ar1lmas1 gereken devleri ve zlmesi gereken at1_malar1 vard1r. Bir olay1n ki_iyi neden krize soktuu ki_inin daha nceki geli_im a_amalar1nda ya_ad11 zorlanmalarla/ ba_ar1s1zl1klarla ilgili olabilir.   0 Geli_imsel Krizler *Okula ba_lama, evden ayr1lma,okulu bitirme(i_sizlik-sorumluluk), askerlik, evlenme, ocuk sahibi olma, ocuklar1n evden ayr1lmas1, emeklilik,ya_l1l1k  , Ya_amsal krizler Tahmin edilebilir-beklenebilir krizler; s1n1fta kalma, terkedilme, i_sizlik, evlilik sorunlar1, bo_anma, beklenen kay1plar vb.&7 =  Travmatik krizler  Beklenmedik, ngrlmeyen, haz1rl1ks1z yakalayan durumlar: erken-zamans1z kay1plar, beden sal11n1n bozulmas1, doal ve teknolojik afetler,su kurbanlar1(sald1r1ya urama), sava_ durumlar1, iflas, g, ayr1lmalar, ihanete urama, tecavz vb. 0TRAVMAT0K YA^AM KR0ZLER0( Ani ba_lang1l1, beklenmedik durumlard1r. Acil mdahale gerektirir, byk topluluklar etkilenebilir. Bu krizlerin 4 a_amas1 vard1r:1) ^ok, 2)Tepki, 3)0_leme, 4)Yeniden uyum. 0lk 2 dnem akut dnem olarak kabul edilir.  Travmatik Olaylar  Askeri at1_ma Cinsel sald1r1 Fiziksel sald1r1 Ka1r1lma Rehin al1nma Terrist sald1r1s1 0_kencebb Sava_ta tutsak al1nma Toplama kamp1nda tutulma Doal felaketler Kazalar Ya_am1 tehdit eden bir hastal1k tan1s1n1n konulmas1 ~}& Kriz A_amalar1 :1.^ok 2.Tepki 3.0_leme 4.Uyum Travmatik krizler  1.Evre-^ok Faz1: Gereklikten ka1_. 2.Evre-Reaksiyon faz1: Bast1rma, inkar rasyonalizasyon, zararl1 al1_kanl1klar, asosyalizasyon, kronikle_me riski. 3.Evre-0_lem faz1: Sorunun tan1m1 yap1l1r ve sorundan uzakla_ma ba_lar, evreye ve gelecee ynelim. 4.Evre-Yeniden organizasyon faz1: Yeni ili_kiler 1.ve 2. Faz akut dneme kar_1l1k gelir...P(P.(&t <Dei_im ( Geli_imsel) krizleri  Burada son 2 faz akut evredir. 1.Evre: Problem ortaya 1kar, bilindik yntemler denenir, ba_ar1s1zl1k gerginlik ve huzursuzlua neden olur. 2.Evre: zemeyecekmi_ gibi, alt1ndan kalkamayacakm1_ gibi, benlik sayg1s1 azal1r gerginlik artar. 3.Evre: Tm olanaklar seferber edilir, alternatifler denenir; a- Kriz a_1l1r b-Ki_i geri ekilir yenilgiyi kabul eder; kronikle_me 4. Evre: Tm abalar sonusuz kald11nda dayan1lmaz gerginlik, da1lma, inkar, kaos, aresizlik. Kontrolsz amas1z davran1_larP.ZFZZ-F Krizin Tipik Seyri : 1- Tehdit~ gerginlik~al1_ageldik yntemler 2- Ba_ar1s1zl1k~tehdit devam etmekte~gerginlik artmakta~yetersizlik~desorganizasyon 3- Ba_ar1s1zl1k sryor, gerginlik art1yor~ yeni yntemler, i-d1_ kaynaklar 4- zmszlk, kt uyum, duygusal y1k1mZ&ow  Ba_vuru Yollar1 dDorudan kendisi gelebilir, Sevk edilmi_ olabilir, Konsultasyon istemi olabilir, Ba_kas1 getirir, Zorla getirilir. Baz1 t1bbi mdahalelerden sonra kriz da kriz ortaya 1kabilir. &3 s !!&KM nin ANA 0LKELER0  Hemen ba_lanmal1, Btn olanaklar, kaynaklar kullan1lmal1, Aktif dinleyicilik,umut a_1lay1c1l1k esas olmal1d1r. Esnek ve empatik yakla_1mla duygu ifadesine izin vererek, Gncele odaklanarak, evre kat1l1m1n1 salayarak, Krizin ykn hafifletmeye al1_mak gerekir. Ego glerini harekete geirmek hedeflenmeli, Ekip al1_mas1 planlanmal1d1r. zm yollar1 gzden geirilmelidir.{Z{&y "  Terapistin grevi felaketi gidermek deildir.Terapist umudun srdrlmesi grevini stlenir. Yeni duruma uyum yollar1 bulmada ynlendiricidir. #> KR0ZE MDAHALEN0N HEDEF0 ( Ki_inin kendi kendisine ve evresinin ki_iye yard1m etme becerisini desteklemek hedeflenmeli; 0_levimiz bir_eyi inkar etmek ya da birinin yerini almak olmamal1, zm yollar1 zerine odaklanmal1y1z.Z&hW $* 0lk kar_1la_ma; BBa_vuran; anlatabilmeli, dinlenmeli, ciddiye al1nmal1, yarg1lanmamal1. Profesyonel; 0lgili, bireyi nemseyen, deer veren s1cak bir yakla_1m iinde olmal1, reddedilmeye haz1r olmal1, kendi krizlerini hat1rlamal1, ba_vuran1n geli_ _ekline gre ilk yakla_1m1 ayarlayabilmeli (istekli-zorla )! % 0lk Gr_me  Aktif, hedefe ynelik,esnek olmal1. 0lk basamak ili_kinin kurulabilmesidir. 0erik; krizi 1karan olaya, ruhsal duruma ve ba_etme abalar1na odaklanmal1d1r. Bu gr_menin amac1; hastan1n rahatlat1lmas1, desteklenmesi ve d1_ desteklerin saptanmas1d1r.&zy &"  rGr_melerde; Aktif olal1m ama pasifle_tirmeyelim. Ba1ml1l1a dikkat; Terapist yak1nl1k  uzakl1k ili_kisini iyi ayarlamak zorundad1r; ne olay1n d1_1nda kalmak ne de kendimizi kapt1rmak. Hastan1n terapiste bal1l11n1n (transferans) geli_mesini engellemek iin gr_melerin 3-5 seanstan uzun tutulmamas1 gerekir.DZ9ZZ9& Q '#rKR0ZE 0LK MDAHALEDE NCEL0KLE B0L0NMES0 GEREKENLER:: 9 4Olay1n ki_i iin nesnel (subjektif) anlam1, Krizin seyri (hangi evre), Sosyal ko_ullar, Ki_inin krize yatk1nl11, Bir psikopatolojiye gidi_ olup olmad11.& x ($`zet: Akut kriz durumlar1 iin mdahale dzenei11$0 LGncelle ilgili; geli_ nedeni, kriz etkeni, mevcut ya_ant1, zm yollar1 Gemi_le ilgili; benzer krizler, zm yollar1, ruhsal bozukluklar 0lgili, dikkatli, ciddiye alarak, anlad11m1z1 hissettirerek, Duygusal durum,bedensel semptomlar, psikopatoloji, intihar riski evre destekleri, Erken hedefler; ili_ki kurmak, yak1nmalar1 azaltmak, problem zmek 0leri hedefler; Kendine gven, karar verme becerisi, alternatifler.Z )%0leri A_amalar Teraptik mdahaleler; Rahatlat1c1 mdahaleler: duygusal d1_avurum Destekleyici: evrenselle_tirme,normalle_tirme Kriz etkenine mdahale (travmatik durumlarda) Problem zme a_amas1nda yard1m, zm yollar1 retme. Dorudan destek ve e_itli yard1mlar; telefon ile ula_1m,ila destei,hastaneye yat1rma, gr_mede molalar Gelecek planlar1<ZZ~Z=0   +(TEDAV0 SREC0  I. Ba_lang1 ( Bilgi alma, deerlendirme,teraptik yakla_1m) 1-a) yk al1nmas1,etkenin ayr1nt1land1r1lmas1 b) Duygusal ifadeler iin cesaretlendir c) Olay1n ba_lang1 ve geli_imi d) Denenen zm yollar1 e) Ya_am1n etkilenme dzeyi 2- Gzden geirme a) zetleme b) En nemli sorun nedir, nereden ba_layal1m 3- Hasta ile anla_arak bir al1_ma plan1 yap1l1r0=Z0Z=08) & *&TEDAV0 SREC0  NII. Orta Faz (2-5. Gr_me) 1- 0lk gr_menin zetlenmesi a) Unutulanlar,son durum b) Olay1n etkileri, benlik sayg1s1n1n zedelenmi_lii 2- Davran1_ dei_ikliklerinin gzden geirilmesi a) Fikir birliinde olduunuz alanlar1n hat1rlat1lmas1, gemi_ sorunlar ve zmler, bunlar1n etkili etkisiz ynleri b) devler, payla_ma, ba_ar1lar c) zm iin cesaret, potansiyellerin vurgulanmas1 d) zm kendinde, somut yollar0ZZ ,'TEDAV0 SREC0  tIII.Sonuland1rma (1-2 gr_me) 1- Sonu a)Gzden geirme b) Bitirme 2- Deerlendirme, gzden geirme a)Geli_meler b)Ana konu ve etkin yakla_1mlar c) Grevler, amalar, uygulama sreci,dei_iklikler 3- Gelecei planlama a)^imdiki ko_ullar,gelecek planlar1 b)0htiya halinde ba_vuru iin kap1 a1k tutulur. 0 ZZ : -)  Destekleyici tutum rasyonalizasyon ve entellektualizasyonu glendirir. Eksternalizasyon= herkesin ba_1na gelebilir, Genelleme= Ba_1na benzer olaylar gelenler aynen byle hisseder, Gvence verme= her_ey yoluna girecek J&m .*&KM de zel Durumlar Krizler genelde sosyal evreyle etkile_imler sonucu ortaya 1kar ve gene pekok kriz bu etkile_imler sayesinde zlr. Aileler de krize girebilir. A1r krizlerde k1sa sreli istirahat gerekli olabilir Kronik krizlerde farkl1 yntemler izlenir. Genlerde ncelikle geli_imsel krizler ak1lda olmal1d1r. Krize yol aan olay1n tan1mlanmas1 ok nemlidir: ya_amsal m1 travmatik mi?zZz@I > /+$Mdahale noktalar1 ^ok faz1: Genel sal1k durumuna dikkat. Yaln1z b1rakmamak, kendine zarar vermesini engellemek, sakinle_tirmek, gven a_1lamak. Duygu ifadesine izin vermek Reaksiyon faz1: Olay ve olayla ilgili duygular1 konu_, olay1 somutla_t1r, yasak(itiraf edilmesi zor) duygular1n ifadesine izin ver, duygular1 normalle_tir, bilgilendir.EED 0,Krizin Tehlikeleri 8A) Sald1rganl1k;cinayet, intihar, B) Ruhsal hastal1klar, C) Somatizasyon, D) Alkol-maddeye ynelim, E) Kumara ynelim, F) Dengesiz-tutars1z ikili ili_kiler.&< T 1-Kriz Tedavisinin zellikleri$ En iyi yakla_1m, Sorun deerlendirme Zaman s1n1rl1 Kriz d1_1 konular1 d1_la Aktif-direktif Maksimum esneklik Hedef kriz ncesi i_levsellik 0lk 24 saat en uygun Esnek seans sreleri, her gr_me son gibi Aile - sosyal evre Alternatif zmler Uygun uyum mekanizmalar1 Z    L0leri tedavilere haz1rl1k 0la destei/hastane 0ntihar riskine dikkat Yetersizlikler ve patoloji deil, gc nemli 0lgili, empatik, cesaret veren, destekleyen, iyi dinleyici Tedavi sonras1 ileti_imi a1k tut Hastan1n kendini ifade edebilmesi nemli Ekip al1_mas1 KR0Z GEL0^0M 00N B0R ^ANSTIR'Z'&| 3/KR0Z VE 0NT0HAR xKrizler dei_im ve olgunla_ma ile sonulanabilecei gibi intihara kadar uzanan a1r psikopatolojik y1k1m ile de sonulanabilir. 0ntihar da ayr1 bir kriz durumu olarak kendini gsterebilir.YSKrizde 0ntihar Her kriz durumunda (ve tabi her psikiyatrik hastal11n varl11nda) intihar olas1l11 sorgulanmal1d1r; (fff ZU f . Hasta intihar d_ncelerini reddediyor, ama hekim ikna olmad1ysa; *0ntihar d_nceleri gr_me iinde tekrar sorgulanmal1. *Gr_menin ba_1nda intihar1 d_ndn kabul etmeyen ki_iler, gr_me ilerleyip rahatlad1ka ba_lang1ta reddettii intihar d_ncelerini kabul edebilir.\CffC 8 [T (f t0ntihar hakk1nda genelden zele konu_ulmal1 *Bazen ya_am sana zor geldi mi? *lm_ olmay1 istedi mi? *mitsizlie d_tn anlarda kendini ldrme d_ncesi oldu mu? *0ntihar plan1 var m1? *Plan1n1n ayr1nt1lar1 neler? *Daha nce veya yak1nda intihar giri_iminde bulundu mu? *0ntihar giri_iminin ayr1nt1lar1 neler? ;fP !". " ""  $"$((,",(002 ^ 62 0NT0HAR  P0ntihar giri_imi:0nsan1n kendi lm ile sonulanabilecek kendine zarar veren bir giri_imde bulunmas1d1r. 0ntihar: 0nsan1n bilerek ve isteyerek ya_am1na son vermesidir..Y7 73H0ntiharlar1n ortak genel zellikleri$ JRuhsal ac1, zm yolu, psikolojik gereksinimlerin engellenmesi,bilinlilie ara vermek,mitsizlik, ikili tutumlar(yard1m arama), entellektuel k1s1tlanma,haber verme&  840NT0HAR rGeni_ bir yelpaze iinde heterojen bir grup davran1_ akla getirir. *Tamamlanm1_ intiharlar, *0ntihar giri_imleri, *0ntihar d_nceleri, 0ntihar tehditleri, Parasuisidler, &  95vDnyada Ve Trkiye de 0ntihar Davran1_1n1n Epidemiyolojisi $<:",2000 y1l1nda dnyada lm nedenlerine bak1ld11nda intiharlar 13. s1rada, 15-45 ya_ aral11nda ise 4. s1rada yer almaktad1r. 815000 ki_i intihar ederek ya_am1na son vermi_tir. Dnyada her 40 saniyede bir ki_i intihar etmektedir. Dnyada son 50 y1lda intiharlar % 60 artm1_t1r. Z:6VerilerPTrkiye intihar h1z1 d_k lkeler aras1nda olup, bu oran D0E verilerine gre 2003 y1l1 iin %000 3,85 dir. Bu oran +15 ya_ itibariyle ikiye katlan1r. Trkiye de grlen intiharlarda erkek/kad1n oran1 1,5 dir. 2003 y1l1nda Trkiye de toplam 2705 ki_i intihar etmi_tir. Bunlar1n % 55 i 15-34 ya_ grubundad1r. 30 ya_a kadar olan grupta kad1nlarda intihar oran1 daha yksektir.Dier ya_ gruplar1nda erkeklerde daha ndedir. nZ^" ""^%VPD0ntihar bir halk sal11 sorunudur##(fZ Dnyadaki intihar h1z1 ve Trkiye de intihar h1z1ndaki art1_a bak1l1rsa intihar yaln1zca psikiyatrlar1 ilgilendiren bir sorun deil asl1nda bir halk sal11 sorunudur. Dfff WQ (f " 0ntihara eilimi olan ki_ilerin saptanmas1, gerekli deerlendirme ve mdahalelerin zaman kaybetmeden yap1lmas1 bu nedenle olduka nemlidir. Dfff;78Ynteme Gre 0ntihar Yzdesi$lKendini asarak: % 46,03 Ate_li silah kullanarak: % 20,07 Kimyevi madde kullanarak: % 17,64 Kendini yksekten atarak: %8,87 Kendini suya atarak: % 2,16 Kesici alet:%5,32 Dier: % 3,27<86Nedene Gre 0ntihar Yzdesi$Hastal1k: % 38,9 Aile geimsizlii: % 21,43 Geim zorluu: % 14,21 Hissi ili_ki ve istedii ile evlenememe: % 10,39 Ticari ba_ar1s1zl1k: % 3,95 renim ba_ar1s1zl11: % 3,82 Dier: % 7,30 &" " -""  $"$((,",004"4 88<"<=92G0R0^0M NCES0 SEMPTOMLAR$0ntihar konusunda yap1lan yorumlar veya _akalar, Umutsuzluk, Ajitasyon ile midini kaybetme, Ciddi uykusuzluk, Anlams1zl1k duygusu, Zay1f kendine gven 0ntihar etmeyi syleyen komutlardan olu_an sesler duyma>:x0ntihar riski ta_1yan bireyin ba_l1ca zellikleri _unlard1r:==  Yaln1zl1k, mitsizlik, aresizlik duygular1 iindedir. ^iddetle depresif grnmldr. Daha nceleri de intihar giri_iminde bulunmu_ olabilirler. Kendini ldrme tehditleri savurabilir. Veda eden bir tutum iinde olduu grlr. Bireysel heves ve tutkular1ndan s1yr1ld11 grlr. Riskli davran1_lar sergileyebilir.( madde/alkol kullan1m1nda art1_, trafik kazalar1) lmle ilgili ifadeler kullanma. BZZZ@I?;Risk Faktrleri&   v1-Daha nce intihar giri_iminde bulunmu_ olma 2-0ntihar niyetinin dile gelmesi veya intihar tehdidi 3-Kendisine verilmi_ hediyeleri ba_kalar1na verme 4-0ntihar yntemleri hakk1nda bilgi toplama 5-Umutsuzluk, yard1ms1zl1k , kendine veya dnyaya kar_1 fkeli olu_ 6-lm veya dier depresif temalar1n dile gelmesi, yaz1lmas1 veya okunmas1 7-Sanat dersinde depresif temalar1 kullanma 8-Yak1n zamanda bir yak1n1n veya arkada_1n intihar nedeniyle lm veya dier lmler 9-Ani miza dei_iklikleri, ie ekilme, agresif olu_, duygusall1k 10-Riskli davran1_lar ierisin girme "<Z;                                                                                             @<Risk Faktrleri&   11-Okula gitmeme, kama, ge kalma, okul performans1nda d_me 12-Ba_ ar1s1, uykusuzluk, i_tahs1zl1k, adet dzensizlikleri, a_1r1 uyku gibi fizik belirtiler 13-Alkol veya madde kullan1m1 14-0lgi kayb1 15-Sosyal ve Spor aktivitelerine ilgi kayb1 16-0_tah ve kilo kayb1 17-Anksiyz olu_ 18-Bo_luk hissi 19-Mizata h1zl1 dei_imler 20-A_1r1 konu_kanl1k, h1zl1 konu_ma d_ncelerin birbirini sratli bir biimde izlemesi 21-Abart1l1 fikirler ve kendine a_1r1 nem atfetme &Z                                                                                                A=R0SKL0 GRUPLAR&$$@Erkekler(30y stnde) Kad1nlar(30y alt1nda) Ya_l1lar Yaln1z ya_ayan ki_iler Daha nce intihar giri_iminde bulunmu_ ki_iler Ailesinde intihar yks olan ki_ilerZB>\YKSEK 0NT0HAR R0SK0NDEK0 HASTALARI BEL0RLEMEK// Klinik olarak yararl1 bireysel ve sosyo demografik bir ok etken intiharla ilgilidir. Bunlar a_a1dakileri ierir: Psikiyatrik bozukluklar (genellikle depresyon, alkolizm ve ki_ilik bozukluklar1) Fiziksel rahats1zl1klar (lmcl, ar1l1 hastal1klar, AIDS) Daha nceki intihar giri_imleri Ailede daha nce intihar vakalar1, alkolizm ve/veya dier psikiyatrik hastal1klar1n olup olmad11 Bo_anm1_, dul ya da bekar olma Yaln1z ya_amak (sosyal olarak izole edilmi_) 0_sizlik ya da emeklilik Mutsuz bir ocukluk.uZZ#C?0ntihar riski ile ilgili hali haz1rdaki stres nedenleri _unlar1 ierir: Durumsal risklerYY fBo_anma ok byk znt, yas Aile iindeki huzursuzluklar Mesleki ya da finansal durumlardaki dei_iklikler nemli bir ki_i taraf1ndan reddedilmek Sulu bulunma utanc1 ve tehdidi\V f P 0ntihara eilimli olduu d_nlen hastada sistematik bir _ekilde intihar riski deerlendirmesi yap1lmal1; *Risk etmenleri ve koruyucu etmenler sorgulanmal1, *Akut, dei_tirilebilir ve tedavi edilebilir risk etmenleri belirlenmeli, *Belirlenen risk ve koruyucu etmenlere gre tedavi planlanmal1.vlfZfZl 2 I ?]W`0ntihar riski deerlendirmesinde nemli noktalar11(fT*Sistematik yap1lmayan deerlendirmelerde nemli risk etmenleri ya da koruyucu etmenler gzden kaabilir. *Kay1t tutulmal1: Deerlendirmenin mutlaka kaydedilmesi gerekli.Hf i   1 2  ^X   *0ntihar riski deerlendirmesi hava tahmini yapmaya benzetilebilir. * ^imdi-burada yap1l1r ve geerliliini zaman iinde yitirir. *Risk olduu d_nlen ki_ilerde s1k s1k deerlendirme yinelenmelidir. *K1sa sreli deerlendirmeler uzun srelilerden daha gvenilirdir. lfZ D ?  F D_Y"0ntihar d_ncesif *Ki_inin intihar1 d_nmesi en nemli risk etmenlerinden biri. *Ara_t1rmalar bu oranlar1 vermektedir, *0ntihar d_ncelerinin intihar planlar1na dn_mesi : %34 *0ntihar planlar1n1n intihar giri_imine dn_mesi: %72 ?ff'frff ? %    : 6 `Z 0f  0ntihar d_ncelerinin ciddiyeti deerlendirilirken; *0ntihar plan1 olup olmad11, *Plan1n ayr1nt1lar1, *Bu plan1n ne kadar lmcl olduunu d_nd, *Hangi yntemleri d_nd, *lmle ilgili haz1rl1klar (vasiyet vb) zerinde konu_ulmal1d1r. 6fZfZ6   /  $ $A(( a[`Tamamlanm1_ intiharlarda psikiyatrik hastal1klar11(0  Tamamlanm1_ intiharlar1n yakla_1k; * %60 1nda duygudurum bozukluu * %25 inde alkol-madde ktye kullan1m1 ya da ba1ml1l11 * %15-20 sinde bunalt1 bozukluklar1 * %10 unda psikotik bozukluklar ya da _izofreni * %5-10 unda ki_ilik bozukluklar1 olduu bildiriliyor. $fff$  9 # / $ $7((,/ tUEA.PS0K0YATR0K HASTALIKLAR$0Depresyon Alkol ve ila ba1ml1l11 Bipolar hastal1klar ^izofreni Dier psikotik hastal1klar Agresif ve narsistik zellikler ieren ki_ilik bozukluklar1,$Ib\(Depresyon ve 0ntihar0 Depresyonda intihar riskinin yksek olduu durumlar: *Anhedoni, *Anksiyete ya da panik ataklar1, *Alkol madde kullan1m1 e_lik ettiinde risk ykselir.r6fcf6     5V7  0lf(Depresyon ve 0ntihar pDepresyonda intihar riski yksektir % 15 0ntihar edenlerin % 40-50 inde, tan1 konmam1_ ya da yetersiz tedavi edilmi_ depresif bozukluk Kad1nlarda intihar giri_imi erkeklerden fazla iken zellikle erkeklerde ve ya_l1larda lmle sonlanan intihar giri_imleri fazlad1r Genlerde intihar gittike artan bir sorundur.99&u c]TAlkol- Madde Ktye Kullan1m1/Ba1ml1l11 "+)f*Ba1ml1l11n ilerleyen y1llar1nda intihar grlebilir. *Ba1ml1larda kay1plar ya da geli_en t1bbi komplikasyonlar intihar riskini artt1r1r. *Ki_i uzun sreden beri madde kullan1yor olsa bile, madde kullan1m1 intihar riskini artt1rmaktad1r.Tf 7 F  cd^.Alkol- Madde Kullan1m1 "f. * Tamamlanm1_ intiharlar1n yakla_1k %20- 50  sinde alkol- madde kullan1m1na bal1 geli_en yarg1lama kusuru ve drtselliin rol oynad11 d_nlyor.Fff e_,Anksiyete Bozukluklar1f  * Depresyon ve alkol/madde kullan1m1 iin kontrol edildikten sonra bile anksiyete bozukluklar1nda intihar riski yksektir. * Depresyonla birlikteyse intihar riski katlanarak ykselebilir.f}ffCf } BK nf`>Psikotik bozukluklar ve 0ntihar f^ 0ntihar riskinin yksek olduu durumlar: *Depresyon(zellikle psikozun ileri evrelerinde gndeme gelen depresyonlar) *Premorbid i_levsellii iyi olan gen, erkek _izofreni hastalar1 *Ruhsal bozukluun a1r seyretmesi *Tedavi uyumsuzluu *Akatizi, tardiv diskinezi ya da antipsikotiklerin ani b1rak1lmas1 *Kendine zarar vermeyi telkin eden i_itsel varsan1lar Hastal11n ba_lang1c1ndaki da1lmaya bal1 ansiyeteye katlanamama *fZfZfZfZ*"L " @"""  $"$B((,",{004488 w o < . ga(Ki_ilik bozukluklar1f* S1n1r ya da antisosyal ki_ilik bozukluu olanlarda intihar riski yksektir. * Kronik intihar d_ncelerinin yan1 s1ra drtsel ve ya_am1 tehdit edecek kadar ciddi giri_imler de olabilir.fQffrf Q q  hb"T1bbi hastal1klarf* 0ntihar giri_iminde bulunan ki_ilerin yakla_1k %40 1nda t1bbi hastal1klar olduu bildirilmi_ (60 ya_ stnde bu oran %70 e dek 1kabiliyor). * Genellikle bunlar kronik ya da ilerleyici seyir gsteren hastal1klar (kanser, AIDS, Huntington Hastal11, MS vb.)lfZfZwfZ  v  FB|Tekrar intihar giri_iminde bulunma riski ile ilgili faktrler:,?  8 nceden hastaneye yatmay1 gerektiren bir intihar giri_imi Alkol veya madde kullan1m1 problemleri Ki_ilik bozukluklar1 (sosyopati) nceden varolan ayaktan veya yatarak psikiyatrik tedavi Su kayd1n1n bulunmas1 ^iddet hikayesi 0_sizlik D_k sosyal s1n1f Z&w | GC. H*0ntihar giri_imleri tamamlanm1_ intiharlara gre 20 kat daha fazlad1r. *0ntihar giri_iminde bulunanlar1n %10 u daha sonra hayat1n1 benzer bir yolla kaybetmektedir. HE Yanl1_ inan1_lar b0ntihardan bahseden insan bunu asla yapmaz. Yapacak olan bahsetmez *Kendini ldren veya ldrmeye al1_an ki_i mutlaka delidir. *0ntihar1 1 kez deneyen bunu s1k s1k tekrarlar BCoBm                                   / IF Yanl1_ inan1_lar BBir insan kendini ldrmeye karar vermi_ ise nlemek mmkn deildir. lmeyi d_nen insanlar yard1m almakta gnlszdrler. 0ntihar zerinde konu_mak risklidir.:E6%                                        JD"0ntihar yelpazesi Ki_inin intihar d_ncelerinin yelpazenin neresinde olduunun tespiti mdahalenin _eklini ve younluunu belirleyecektir.y KG@0ntihar davran1_1 ile kar_1la_ma  1-0ntihar d_nceleri, 2-0ntihar giri_imleri, 3-Tekrarlayan intihar giri_imleri, 4-Tamamlanm1_ intiharlar.j LHErgen 0ntihar1 Bu dnemde intihar davran1_1 nemli bir kriz olup, sadece geli_imi deil ayn1 zamanda ya_am1 tehdit eder.jkMI`Ergenlerde intihar davran1_1na yol aan etmenler11(Youn ve _iddetli duygulan1m1 kontrol edebilme abas1 Makro toplumsal etmenler (yaln1zl1k, toplumsal ya_ant1ya kat1lmakta yetersizlik) Ya_am olaylar1 (anne-baba bo_anmas1,aile at1_malar1, romantik bir ili_kinin bitmesi) Ruhsal bozukluklar (depresyon vd.) Katlanabileceinden ok zorlanma yaratan durumlar (s1navlar,aileden ayr1lma,zoraki evlilikler) `P`cNJpBir 0nsan 0ntihar Niyeti veya D_ncesinden Bahsediyorsa99$            ~Dinle Samimi-Drst Ol Duygusal Payla_1mda Bulun Yard1m Al-0ste                OKBGr_me ve yakla_1mda ana ilkeler""! Gr_mecinin tutumu: empatik dinleyici somut ve spesifik olmal1. Bilgi toplamal1. Ama ikna etmek deil; umut vermek ve inand1rmak olmal1.&n XR Genel ilkelerf Hastayla ili_ki kurulurken *Sakin *Yarg1lamayan *Empatik yakla_1m 0ntihara eilimli ki_ilerin deerlendirme yapan ki_ide bunalt1 ya da fke gibi gl duygular uyand1rabilecei ak1lda tutulmal1.f'fff" "  "  2PLTedavi ilkeleri fHastaneye yat1rarak, Ayaktan izleme, Medikal tedavi3 QM Gr_me evreleri *Gvene dayal1 bir ili_ki kurabilmek *Sald1rganl11n azalt1lmas1; szelle_tirme *Ya_am ko_ullar1 ve kendisi hakk1ndaki olumsuz imajlar1n konu_ulmas1;  ya hep ya hi in k1r1lmas1 *Gelecek planlar1, *Tedavinin sonland1r1lmas1 40n0ntihar vakalar1nda gr_me ve yakla_1mda temel ilkeler7 Yap1land1r1lm1_ bir gr_me plan1, Sorun zmnde somut ve spesifik bir yakla_1m Yak1nlarla i_birlii, Destekleyici yakla_1m, A1k olmak,net-dorudan sorular sormak, Hayat1n anlam1 zerine tart1_maktan ka1nmak, ya_am1 bu kadar ekilmez k1lan1 bulmak.  jd0LK GR^MEDE$  *Hastan1n gvenliinin salanmas1, lmcl aralara ula_1labilirliinin s1n1rlanmas1 nemli (ila, zehirli madde, silah, keskin nesneler vb) *Hasta yak1nlar1ndan bu konuda yard1m al1nabilir *Gerektiinde hastaneye yat1r1lmal1Tf  0  #RN0ntihar1 nleme ATopluma ynelik, Riskli gruplara ynelik, Klinik vakalara ynelikA ke  l Elinde silah olan ya da yksek bir yerden atlamakla tehdit eden ki_i sz konusuysa *ncelikle ki_i yat1_t1r1lmal1 *Yard1m etmeye al1_1ld11 hissettirilmeli *Felsefi konular yerine daha somut (al1k, korku, souk, _me vb) konulardan sz etmeli, *Ne istedii / ne istemedii renilmeli *Ya_am1 ya da lm seme konusundaki kontroln kendisinde olduu ama ya_am1 seerse onun iin sorun olan _eylerin konu_ulabilecei mesaj1 verilmeli TfZbfZfZT" " *"Y"(  $"$((icB 0ntihara kar_1 koruyucu etmenler""f* Aile ve sosyal destein gl olmas1 * Gebelik * ocuk sahibi olma (18 ya_1ndan kk) * Dini inanlar1n gl olmas1 * Ki_inin ya_ad11 toplumda / ait olduu kltrde intihara kar_1 olumsuz yakla_1mf &   '  Q$$SO$S1n1rlar-Zorluklar H*Ciddi intihar riski; a1r psikopatolojiler *Ki_isel yarg1lar, i hesapla_malar,yetersizlik duygular1, *Ula_1labilirlik;ekip al1_mas1 *Transferans/kontrtransferans0  " 0` fff33̙3f` ̙f33f3f` ___` f3ff` fff>?" dd@,?_d@  d " @ `"  n?" dd@   @@``PP   @ ` ` p>> "\(  \T  \ "@N  \ Z \ s *?l \ <A?T \  $BzCDEF?N$83$D93 v[F. .=*R5X;cBvJSf{v^U(E1-;M \eg^["X1XOXgP|G@>>88L,_EE8$ ! 0[a ]K 3,DNW`o %73ANG]Pj^ymxzc}Uw@j'j jgPLLgL\^Mm@tDXjvw'F^ypfdEG(8,%tiSF<j&  ~c#E&*9?DP}5aGAYkyvX?Ct^^xL@7iqQc?Y"S3# 'C-U0s2>DGNNmp@T \  $BzCDEF?N$83$D93 v[F. .=*R5X;cBvJSf{v^U(E1-;M \eg^["X1XOXgP|G@>>88L,_EE8$ ! 0[a ]K 3,DNW`o %73ANG]Pj^ymxzc}Uw@j'j jgPLLgL\^Mm@tDXjvw'F^ypfdEG(8,%tiSF<j&  ~c#E&*9?DP}5aGAYkyvX?Ct^^xL@7iqQc?Y"S3# 'C-U0s2>DGNNmp@' T \  $BzCDEF?N$83$D93 v[F. .=*R5X;cBvJSf{v^U(E1-;M \eg^["X1XOXgP|G@>>88L,_EE8$ ! 0[a ]K 3,DNW`o %73ANG]Pj^ymxzc}Uw@j'j jgPLLgL\^Mm@tDXjvw'F^ypfdEG(8,%tiSF<j&  ~c#E&*9?DP}5aGAYkyvX?Ct^^xL@7iqQc?Y"S3# 'C-U0s2>DGNNmp@X  N {  \ {  \ VydF? VH!VGnV{RV urB  \ Bf31?yyrB  \ Bf31?aarB  \ Bf31?CCrB \ Bf31?!! \  BCwDE Ff1?v@~{ \ ZB gֳgֳ ?"` B  X Click to edit Master title style!! L \ TB gֳgֳ ?"h B  RClick to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level!    S  \ Z B gֳgֳ ?"` B  f* 0  \ ZX-B gֳgֳ ?"`X x  B  `*"0   \ Z1B gֳgֳ ?"`x B  `*"0  Z \ Bd޽h? ? fff33̙3f Sunny Daysq  0 !  0`(  `T ` ` "`xb { `# "` ` VydF? VH!VGnV{RV" uB ` Bf31?"yyB ` Bf31?"aaB ` Bf31?"CCB ` Bf31?"!!   `  BCwDE Ff1?v@"~{b   `# "h  ` s *?"6\ )  ` ")z  ` <A?"h ` # *BzCDEF?N$83$D93 v[F. .=*R5X;cBvJSf{v^U(E1-;M \eg^["X1XOXgP|G@>>88L,_EE8$ ! 0[a ]K 3,DNW`o %73ANG]Pj^ymxzc}Uw@j'j jgPLLgL\^Mm@tDXjvw'F^ypfdEG(8,%tiSF<j&  ~c#E&*9?DP}5aGAYkyvX?Ct^^xL@7iqQc?Y"S3# 'C-U0s2>DGNNmp@"&)h ` # *BzCDEF?N$83$D93 v[F. .=*R5X;cBvJSf{v^U(E1-;M \eg^["X1XOXgP|G@>>88L,_EE8$ ! 0[a ]K 3,DNW`o %73ANG]Pj^ymxzc}Uw@j'j jgPLLgL\^Mm@tDXjvw'F^ypfdEG(8,%tiSF<j&  ~c#E&*9?DP}5aGAYkyvX?Ct^^xL@7iqQc?Y"S3# 'C-U0s2>DGNNmp@"' h ` # *BzCDEF?N$83$D93 v[F. .=*R5X;cBvJSf{v^U(E1-;M \eg^["X1XOXgP|G@>>88L,_EE8$ ! 0[a ]K 3,DNW`o %73ANG]Pj^ymxzc}Uw@j'j jgPLLgL\^Mm@tDXjvw'F^ypfdEG(8,%tiSF<j&  ~c#E&*9?DP}5aGAYkyvX?Ct^^xL@7iqQc?Y"S3# 'C-U0s2>DGNNmp@"X  ` Zq gֳgֳ ?"rAB   X Click to edit Master title style!!  ` Tt gֳgֳ ?"`     [#Click to edit Master subtitle style$$  ` Zx gֳgֳ ?"   f* 0  ` Z} gֳgֳ ?"t    `*"0   ` Z gֳgֳ ?"0n   `*"0  Z ` Bd޽h?? fff33̙3fp 0  @ (   x  c $ \`   H  0޽h ? ffD3f0 `<(  ~  s *dҗ `   ~  s *<ӗ `2t4    B  s *޽h ? fff33̙3f 0 aN0 pT<(  T~ T s *ԗ \`   ~ T s *ܗ \h   H T 0޽h ? ___wf 0 aN0 X<(  X~ X s * \`   ~ X s * \h   H X 0޽h ? ___wf0 l<(  l~ l s * `5   ~ l s *l `t4(    H l 0޽h ? fff33̙3f 0 aN0 \<(  \~ \ s * < \`   ~ \ s *< \h   H \ 0޽h ? ___wf0 <(  ~  s *L `>   ~  s *M ``   H  0޽h ? fff33̙3f0  <(   ~  s *pI ` )   ~  s *HJ `    H  0޽h ? fff33̙3fp 0  $(  $x $ c $HU \`0    H $ 0޽h ? ffD3fp 0  ((  (x ( c $,\ \@`0   H ( 0޽h ? ffD3f 0 6 . P, (  ,XB , 0DmXB , 0Df0 XB , 0D ` XB , 0D>P `PXB , 0D>p XB , 0D> P   , <k p  Ya_am Olay1, 0  4    ^B  , 6D| p0  , 0S   B`Kriz Sonras1 Fonksiyon ve Adaptasyon Dzeyleri"10 1            dB  , <DVp dB  , <DV` dB  , <DV0 @p dB , <DV p dB , <DV @p   , </    *Ba_etme Mekanizmalar10 4    XB , 0D  XB , 0D XB , 0D   XB , 0D XB , 0D XB , 0Dpp   , <o    Psikopatolojik Durumlar00 4     , s *du \`   ; Kriz sreci  H , 0޽h ? ffD3f0 0<(  0~ 0 s *,x `Tt   ~ 0 s *Hz `P`    H 0 0޽h ? fff33̙3f 0 aN0 `<(  `~ ` s *L \`   ~ ` s * \h   H ` 0޽h ? ___wf0 4<(  4~ 4 s * `   ~ 4 s * `G(    H 4 0޽h ? fff33̙3f0  8<(  8~ 8 s *p `   ~ 8 s *̔ `Gw(    H 8 0޽h ? fff33̙3f0 0<0(  <x < c $ `<   x < c $蛮 `y   H < 0޽h ? fff33̙3f 0 aN0 @d<(  d~ d s * \`   ~ d s *ا \   H d 0޽h ? ___wf 0 2*P@(  @~ @ s * \`   ~ @ s * \    ~ @ s *t \5 h   H @ 0޽h ? ___PPT10i.ƖC+D='  = @B +0 `t<(  t~ t s *`® `Z   ~ t s *8î `(    H t 0޽h ? fff33̙3f 0 aN0 ph<(  h~ h s *xŮ \`   ~ h s * Ʈ \h   H h 0޽h ? ___wf 0 aN0 p0(  px p c $hܮ \`0   x p c $,ݮ \`/   H p 0޽h ? ___wf 0 aN0 x<(  x~ x s *\ \`   ~ x s *` \h   H x 0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *< \`   ~  s * \h   H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *P3 \`  3  ~  s *(3 \" 3  H  0޽h ? ___wf0 aN0 |<(  |~ | s *3 `> 3  ~ | s *p3 `| 3  H | 0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *3 \ P  3  ~  s *3 \  3  H  0޽h ? ___wf0 aN0 0(  x  c $*3 ` 3  x  c $h+3 `@  3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *43 \`  3  ~  s *43 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *:3 \`  3  ~  s *:3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s * J3 \Zt*  3  ~  s *J3 \ t 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0  <(  ~  s *DR3 \`  3  ~  s *S3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 0<(  ~  s *a3 \`  3  ~  s *a3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 @<(  ~  s *s3 \`  3  ~  s *t3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 P<(  ~  s *p|3 \`  3  ~  s *H}3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 `<(  ~  s *3 \`  3  ~  s *3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 p<(  ~  s *p3 \`  3  ~  s *H3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *03 \`  3  ~  s *3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *3 \`  3  ~  s *ܼ3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *3 \`  3  ~  s *3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 &(  ~  s *3 \G  3  x  c $3 \ b 3  x  c $X3 \ b 3  H  0޽h ? ___wf 0 aN0 <(  ~  s *3 \`  3  ~  s *L3 \h 3  H  0޽h ? ___wf 0 l$(  lr l S 03 \`  3  r l S 3 \h 3  H l 0޽h ? fff33̙3fR 0 tR(  t~ t s *3 \`  3   t s *H \h 3  "p`PpH t 0޽h ? 3f{FEɄ80___PPT10.@XR 0 pR(  p~ p s *8 H \`  H   p s * \h H  "p`PpH p 0޽h ? 3f{FEɄ80___PPT10.@X0 <(  ~  s *D%H `g H  ~  s *&H `bU  H  H  0޽h ? fff33̙3f0 6(  ~  s **H `P H  x  c $-H `|  H  H  0޽h ? fff33̙3f0  <(  ~  s *_ `Z* H  ~  s *p` `G    H  0޽h ? fff33̙3f 0 0<(  ~  s * 3H \`  H  ~  s *3H \ph H  H  0޽h ? ̙33 0 @6(  ~  s *0DH \`  H  x  c $EH \ H  H  0޽h ? ̙33 0 P<(  ~  s *RH \``  H  ~  s *RH \h H  H  0޽h ? 3f{FEɄ___PPT10i.z@knQ+D='  = @B + 0 `d<(  d~ d s *0_H \`  H  ~ d s *`H \h H  H d 0޽h ? 3f{FEɄ___PPT10i.z@knQ+D='  = @B + 0 p<(  ~  s *iH \`  H  ~  s *ljH \h H  H  0޽h ? ̙33 0 <(  ~  s *dzH \`  H  ~  s *<{H \h H  H  0޽h ? ̙33 0 <(  ~  s *H \`  H  ~  s *؉H \h H  H  0޽h