menu.png
Untitled Document
Tüm Formlar
Acil Sağlık Hizmetleri Şb.
AÇSAP Şb.
Bulaşıcı Hastalıklar Şb.
İstatistik Şb.
Ruh Sağlığı ve Sosyal Hastalıklar Şb.
Sağlık Ocakları Şb.
Tıp Meslekleri Şb.
 İl Sağlık Müdürlüğü
Formlar (Tüm Şubeler)
(Formları indirmek için; form isimlerine farenin sağ tuşuyla tıklayıp "Hedefi Farklı Kaydet" seçeneğini kullanınız...)
Form No Formun İsmi Kullanan Birimler Gönderilme Sıklığı Gönderilecek Birim
012/A-B 0-59 ay Aşı Kayıt Fişi ve 5 Yaş Üstü Aşı Kayıt Fişi TSM, ASM - Bulaşıcı Hastalıklar Şb.
013/A Aşı Sonuçları Çizelgesi (Açıklamalı) TSM, ASM,
Hastaneler 		Her Ay
013/B Özel Hekim Aşı Uygulamaları TSM, ASM Her Ay
  Bölge Dışı Aşı Bildirimi Formu TSM, ASM Bölge Dışı yapılan her aşı için
  Aylık GBP Sürveyans Formu TSM, ASM Her Ay
  Hepatit-B Aşı Listesi Formu ASM Her Ay
014 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Fişi TSM, ASM,
Hastaneler		 Vaka olduğunda
016 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Tespit Fişi TSM, ASM -
017/A Grup A Hastalıklar (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar) TSM, ASM Her Ay
017/D Grup D Enfeksiyöz Etkenleri (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar) Hastaneler Her Ay
018/B Parazit Hastalıkları Formu

TSM, ASM,
Hastaneler

 Her Ay
  Aşı Grafikleri TSM, ASM -
  Aşı Sonrası İstenmeyen Etki Bildirim ve İnceleme Formu TSM, ASM Vaka olduğunda
  Bildirimi Zorunlu Hastalıkların Epidemiyolojik ve Filyasyon Araştırma Raporu TSM, ASM Vaka olduğunda (017/A ile birlikte )
  AFP Laboratuvar Formları Bulaşıcı Hastalıklar Şb.'nce Refik Saydam Hıfzısıha Merkezine gönderilir. Olası vakalarda
  Kuduz Şüpheli Temas İzleme Formu TSM, ASM,
Hastaneler		 Her Ay
  Neonatal Bebek Ölüm Formu TSM, ASM Her Ay
  Neonatal Tetanoz Şüpheli Vaka Değerlendirme Formu TSM, ASM,
Hastaneler 		Vaka Olduğunda
  Neonatal Tetanoz Vaka İnceleme ve Bildirim Formu TSM, ASM Vaka Oluğunda
  Su ve Besinlerle Bulaşan Hastalıklar Haftalık Sürveyans Formu

TSM, ASM,
Hastaneler

 Müdürlüğümüzce bildirilen tarihler arasında
  Hastane Doğum Bilgileri Çizelgesi Hastaneler Her Ay
  HIV Test Sonuçları Hastaneler Her Ay
  Aylık Kuduz Mücadele Formu (Yataklı Tedavi Kurumları İçin) Hastaneler Her Ay
  Genelev Sağlık Muayeneleri Aylık İstatistik Cetveli Halk Sağlığı Lab. Her Ay
  İl Sağlık Kurumları Haftalık AFP İzlem Formu TSM, ASM Yılda Bir
  Lepra Çalışma Cetveli TSM, ASM Vaka Olduğunda
  Kabakulak Vaka Bildirim Formu TSM, ASM Olası Vakalarda
  12-23 Aylık Bebeklerin Aşılanma Durumu TSM, ASM 1 Defaya Mahsus Ocak 2007 içinde
  Aşı Takvimi    
  Aşı İhtiyaç Formu ve Aşı Dağıtım Planı    
D-86-A ve
D-86-B 		Vakalar ve Taşıyıcılar İçin Kişisel Bilgi Formu Hastaneler Vaka Olduğunda
18C 18C Zehirlenme Vaka Bildirim Formu Aile Hekimlikleri, Hastaneler, TSM
 Vaka Olduğunda
001 Ev Halkı Tespit Fişi TSM - Bilgi İşlem ve Sağlık İstatistikleri Şb.
008 Ebe ve Hemşire Aylık Çalışma Formu TSM
 -
009 Sağlık Memuru ve Ç.S.T. Aylık Çalışma Bildirisi TSM
 -
011 Hekim Aylık Çalışma Bildirisi TSM -
011/D Diş Hekimi Aylık Çalışma Bildirisi TSM -
018/A Hastalık İstatistik Formu TSM
Aile Hekimlikleri		 Aylık
023 1.Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi Aile Hekimlikleri, TSM Aylık
  Kanser Kayıt Bilgi Formu Vaka Tespit eden Tüm Sağlık Kuruluşları 3 Aylık
(Ocak, Nisan, Temmuz, Ekim aylarında önceki 3 aylık dönemi kapsayacak şekilde)
  Aylık Doğanların Listesi Aile Hekimlikleri Aylık
  Aylık Ölenlerin Listesi Aile Hekimlikleri Aylık
  Ölüm Belgesi Ölümü tespit eden hekimce düzenlenir 3 nüsha düzenlenir, 1. nüshalar aylık çalışmalarla birlikte gönderilir.
  Mernis Tutanağı Ölümü tespit eden hekimce 3 nüsha düzenlenerek TSM tarafından onaylanır 2 nüshası, ölenin kimliğiyle birlikte, Ölümü takip eden 10 gün içerisinde Nüfus Müdürlüğüne TSM tarafından gönderilecektir.
  Aylık Çalışma Formu 112 İstasyonları Aylık İlk ve Acil Yardım Sağlık Hizmetleri Şb.
  Aylık Çalışma Formu (Ek 2) 112 İstasyonları Aylık
  Ambulans Günlük Bakım Formu 112 İstasyonları -
  Ambulans Raporu 112 İstasyonları Aylık
- Doğanlar Listesi

ASM, TSM

 Aylık AÇSAP Şb.
- 0-24 Ay Bebek-çocuk Beslenmesi Danışmanlık Formu

Aile Sağlığı Birimleri

 Yılda 2 Defa (Ocak ve Temmuz Aylarında)
- Gebe Risk Değerlendirme Formu

ASM

 Gerektiğinde
- Bebek Ölümleri Bilgi Formu    ve    Doldurma Kılavuzu

ASM, TSM, HASTANELER

 Aylık
- Bebek Demir Formu ASM, TSM Aylık
- Gebe Sevk Formu ASM -
- Gebelerde Demir Destek Programı Aylık Takip Çizelgesi ASM, TSM Aylık
- D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması Proje Formu ASM,TSM Aylık
- 15-49 Yaş Kadın Bildirim Formu ASM, TSM 6 Aylık
102 Aile Planlaması Çalışmaları ASM, TSM, HASTANELER Aylık
103 AÇS Program Çalışması ASM, TSM, HASTANELER Aylık
- Fenilketonüri-Hipotroidi Listesi (Neonatal Tarama Listesi) ASM, TSM, HASTANELER Haftalık ve Aylık (Toplam)
- Anne Ölümü Defin Listesi ASM, TSM, HASTANELER Muhtarlardan Alınacak
- Anne Ölümü Defin Bildrim Formu ASM, TSM, HASTANELER Anne Ölümü ve 12-50 Yaş Kadın Ölümü Olduğunda
- Anne Ölümü İl Bildrim Formu ASM, TSM, HASTANELER Aylık
(Anne ölümü olmasa bile)
- Çocuk Ölümleri Bilgi Formu ASM, TSM, HASTANELER Vaka Olduğunda
- Mezarlık Defin Listesi ASM Aylık
- İshalli Hastaların Kayıt Formu ASM, TSM Vaka Olduğunda
- Hastanelerin Aile Planlaması çalışma Formu Hastaneler 3 Aylık
- Malzeme Teslim Tutanağı - -
- İyotlu Tuz Kullanım Tablosu TSM -
- NTP Sevk Kağıdı ASM,TSM Vaka Olduğunda
- Doğanlar Listesi HASTANE Aylık
- Hastane Anne Ölümü Tutanağı TSM Aylık
- TSM Malzeme Dağıtım Formu TSM Aylık
- Mezarlık Defin Listesi TSM (Belediyelerden Alınacak) Aylık
- NTP Ebeveyn Bilgilendirme Formu ASM, TSM -
- İşe Başlama Dilekçesi (Ek 2) - - Tıp Meslekleri Şb.
- İşten Ayrılma Dilekçesi (Ek 5) - -
- Ruhsat Teslim Tutanağı - -
- ASM Gezi Programı Aile Hekimleri Aylık Sağlık Ocakları Şb.
- ASM Gezi Beyanı Aile Hekimleri Aylık
- Aile Hekimleri İçin Gezici Sağlık Hizmetleri ve poliklinik Oda Sayıları Aylık Faaliyet Raporu Aile Hekimleri Aylık
- TSM İçin Gezici Sağlık Hizmetleri ve poliklinik Oda Sayıları Aylık Faaliyet Raporu TSM Aylık
- TSM Gezi Programı / Beyanı TSM Aylık
- AHB ÇPGD Takip Tablosu Aile Hekimleri Aylık Ruh Sağlığı ve Sosyal Hastalıklar Şb.
RS30 Ayaktan Takip Edilen Hasta Bilgi Formu Aile Hekimleri Aylık
- TSM Gebe, Bebek, Çocuk Psikososyal izleme Aylık Bildirim Formu TSM Aylık
- AHB Gebe, Bebek, Çocuk Psikososyal izleme Aylık Bildirim Formu Aile hekimleri Aylık
- İntihar Girişimleri Kayıt Formu Acil Servisler Aylık
- İntihar Geri Bildirim Formu Acil Servisler Aylık
- Kriz Durumları Kayıt Formu Acil Servisler Aylık
- Kriz Geri Bildirim Formu Acil Servisler Aylık
- 4207 Kanun İzlem Formu Sigara Deneticileri Aylık
- 4207 Uygulamaları Tespit Formu Sigara Deneticileri Aylık
- 4207 Uygulama Rehberi Sigara Deneticileri Aylık
- İdari Yaptırım Karar Tutanağı Sigara Deneticileri Aylık
- İdari Yaptırım Karar Defteri Sigara Deneticileri Aylık
- Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet Formu Aile hekimleri Aylık
- Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet Kayıt Formu Aile hekimleri Aylık
- Kadına Yönelik Aile İçi Şiddet Tarama Formu Aile hekimleri Aylık
- Güvenlik Planı Örneği Aile hekimleri Aylık
- Hizmet İçi Eğitim Formu TSM Aylık Eğitim Şb.
- Bir Sonraki Ayın Eğitim Programı Formu TSM Aylık
- Halkın Sağlık Eğitimi Faaliyet Raporu Formu TSM Aylık
- İçinde Bulunulan Ayın Eğitim Raporu Formu TSM Aylık
- Kendi Kendine Meme Muayenesi Eğitim Formu TSM Aylık