menu.png
Untitled Document
Tüm Formlar
Acil Sağlık Hizmetleri Şb.
AÇSAP Şb.
Bulaşıcı Hastalıklar Şb.
İstatistik Şb.
Sağlık Ocakları Şb.
Tıp Meslekleri Şb.
 İl Sağlık Müdürlüğü
Formlar (Tüm Şubeler)
(Formları indirmek için; form isimlerine farenin sağ tuşuyla tıklayıp "Hedefi Farklı Kaydet" seçeneğini kullanınız...)
Form No Formun İsmi Kullanan Birimler Gönderilme Sıklığı Gönderilecek Birim
012/A 0-59 ay Aşı Kayıt Fişi Sağlık Ocakları - Bulaşıcı Hastalıklar Şb.
012/B 5 Yaş Üstü Aşı Kayıt Fişi Sağlık Ocakları -
013/A Aşı Sonuçları Çizelgesi (Açıklamalı) Sağlık Ocakları
Hastaneler 		Her Ay
013/B Özel Hekim Aşı Uygulamaları Sağlık Ocakları Her Ay
014 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Fişi Sağlık Ocakları
Hastaneler		 Vaka olduğunda
016 Bildirimi Zorunlu Hastalıklar Tespit Fişi Sağlık Ocakları -
017/A Grup A Hastalıklar (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar) Sağlık Ocakları Her Ay
017/D Grup D Enfeksiyöz Etkenleri (Bildirimi Zorunlu Hastalıklar) Hastaneler Her Ay
018/B Parazit Hastalıkları Formu

Sağlık Ocakları
Hastaneler

 Her Ay
  Aşı Grafikleri Sağlık Ocakları -
  Aşı Sonrası İstenmeyen Etki Bildirim ve İnceleme Formu Sağlık Ocakları Vaka olduğunda
  Aylık GBP Sürveyans Formu Sağlık Ocakları Her Ay
  Bildirimi Zorunlu Hastalıkların Epidemiyolojik ve Filyasyon Araştırma Raporu Sağlık Ocakları Vaka olduğunda (017/A ile birlikte )
  AFP Laboratuvar Formları Bulaşıcı Hastalıklar Şb.'nce Refik Saydam Hıfzısıha Merkezine gönderilir. Olası vakalarda
  Bölge Dışı Aşı Bildirimi Formu Sağlık Ocakları Bölge Dışı yapılan her aşı için
  Kuduz Şüpheli Temas İzleme Formu Sağlık Ocakları
Hastaneler		 Her Ay
  Neonatal Bebek Ölüm Formu Sağlık Ocakları Her Ay
  Neonatal Tetanoz Şüpheli Vaka Değerlendirme Formu Sağlık Ocakları
Hastaneler 		Vaka Olduğunda
  Neonatal Tetanoz Vaka İnceleme ve Bildirim Formu Sağlık Ocakları Vaka Oluğunda
  Su ve Besinlerle Bulaşan Hastalıklar Haftalık Sürveyans Formu

Sağlık Ocakları
Hastaneler

 Müdürlüğümüzce bildirilen tarihler arasında
  Hastane Doğum Bilgileri Çizelgesi Hastaneler Her Ay
  HIV Test Sonuçları Hastaneler Her Ay
  Aylık Kuduz Mücadele Formu (Yataklı Tedavi Kurumları İçin) Hastaneler Her Ay
  Genelev Sağlık Muayeneleri Aylık İstatistik Cetveli Merkez 1 Nolu Sağlık Ocağı Her Ay
  İl Sağlık Kurumları Haftalık AFP İzlem Formu Sağlık Ocakları Yılda Bir
  Lepra Çalışma Cetveli Sağlık Ocakları Vaka Olduğunda
  Kabakulak Vaka Bildirim Formu Sağlık Ocakları Olası Vakalarda
  12-23 Aylık Bebeklerin Aşılanma Durumu Sağlık Ocakları 1 Defaya Mahsus Ocak 2007 içinde
  Aşı Takvimi    
  Aşı İhtiyaç Formu ve Aşı Dağıtım Planı    
D-86-A ve
D-86-B 		Vakalar ve Taşıyıcılar İçin Kişisel Bilgi Formu Hastaneler Vaka Olduğunda
001 Ev Halkı Tespit Fişi TSM - Bilgi İşlem ve Sağlık İstatistikleri Şb.
008 Ebe ve Hemşire Aylık Çalışma Formu TSM
 -
009 Sağlık Memuru ve Ç.S.T. Aylık Çalışma Bildirisi TSM
 -
011 Hekim Aylık Çalışma Bildirisi TSM -
011/D Diş Hekimi Aylık Çalışma Bildirisi TSM -
018/A Hastalık İstatistik Formu TSM
Aile Hekimlikleri		 Aylık
023 1.Basamak Sağlık Kurumu Aylık Çalışma Bildirisi Aile Hekimlikleri, TSM Aylık
  Kanser Kayıt Bilgi Formu Vaka Tespit eden Tüm Sağlık Kuruluşları 3 Aylık
(Ocak, Nisan, Temmuz, Ekim aylarında önceki 3 aylık dönemi kapsayacak şekilde)
  Aylık Doğanların Listesi Aile Hekimlikleri Aylık
  Aylık Ölenlerin Listesi Aile Hekimlikleri Aylık
  Ölüm İstatistik Formu, Gömme İzin Kağıdı Ölümü tespit eden hekimce düzenlenir Gömme İzin Kağıdı Ölü sahibine verilir. Ölüm İstatistik Formu Ölenlerin listesine eklenerek Aylık olarak gönderilir.
  Mernis Tutanağı Ölümü tespit eden hekimce 3 nüsha düzenlenerek TSM tarafından onaylanır 2 nüshası, ölenin kimliğiyle birlikte, Ölümü takip eden 10 gün içerisinde Nüfus Müdürlüğüne TSM tarafından gönderilecektir.
  Aylık Çalışma Formu 112 İstasyonları Aylık İlk ve Acil Yardım Sağlık Hizmetleri Şb.
  Aylık Çalışma Formu (Ek 2) 112 İstasyonları Aylık
  Ambulans Günlük Bakım Formu 112 İstasyonları -
  Ambulans Raporu 112 İstasyonları Aylık
- Bebek Ölümleri Bilgi Formu    ve    Doldurma Kılavuzu

ASM, TSM, HASTANELER

 Aylık AÇSAP Şb.
- 15-49 Yaş Kadın Bildirim Formu ASM, TSM 6 Aylık
102 Aile Planlaması Çalışmaları ASM, TSM, HASTANELER Aylık
103 AÇS Program Çalışması ASM, TSM, HASTANELER Aylık
- Fenilketonüri-Hipotroidi Listesi (Neonatal Tarama Listesi) ASM, TSM, HASTANELER Haftalık ve Aylık (Toplam)
- 10-24 Yaş Eğitim Formu TSM Aylık
- Anne Ölümü Defin Listesi ASM, TSM, HASTANELER Muhtarlardan Alınacak
- Anne Ölümü Defin Bildrim Formu ASM, TSM, HASTANELER Anne Ölümü ve 12-50 Yaş Kadın Ölümü Olduğunda
- Anne Ölümü İl Bildrim Formu ASM, TSM, HASTANELER Aylık
(Anne ölümü olmasa bile)
- Çocuk Ölümleri Bilgi Formu ASM, TSM, HASTANELER Vaka Olduğunda
- Hastane Aylık Doğum Formu HASTANELER Aylık
- İshalli Hastaların Kayıt Formu ASM, TSM Vaka Olduğunda
- Hastanelerin Aile Planlaması çalışma Formu Hastaneler 3 Aylık
- Demir Preparatı Dağıtım Formu ASM, TSM Aylık
- Gebelerde Demir Destek Programı Aylık Takip Çizelgesi ASM, TSM Aylık
- Gebe Bilgi Bankası Aylık Dağıtım Formu ASM, TSM Aylık
- Malzeme Teslim Tutanağı - -
- İyotlu Tuz Kullanım Tablosu TSM -
- NTP Sevk Kağıdı ASM,TSM Vaka Olduğunda
- D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi ve Kemik Sağlığının Korunması Proje Formu ASM,TSM Aylık
- Doğanlar Listesi ASM,TSM Aylık
- Hastane Anne Ölümü Tutanağı TSM Aylık
- İşe Başlama Dilekçesi (Ek 2) - - Tıp Meslekleri Şb.
- İşten Ayrılma Dilekçesi (Ek 5) - -
- Ruhsat Teslim Tutanağı - -
- Gezici Sağlık Hizmetleri ve Poliklinik Oda Sayıları Aylık Faaliyet Raporu Sağlık Ocakları Aylık Sağlık Ocakları Şb.
- aaa - -
- aaa - -
- aaa - -
- aaa - -